050-4006300
חברת I.S.T מתמחה בחקירת תאונות ומתן חוות דעת לבית משפט.
החברה מסייעת ומייעצת לחברות ואירגונים בתחקור בטיחותי של תאונות ואירועי בטיחות ומתן המלצות למניעת תאונות חוזרות.
התמחות רבת שנים הוכיחה שכל תאונה ואירוע בטיחות ניתן היה למנוע, לכן חלק חשוב ועיקרי בתהליך התחקיר הבטיחותי הוא לאתר את גורמי השורש אשר הובילו לתאונה או האירוע הבטיחותי.
החברה מתמחה בתחקור תאונות במגוון רחב של תחומים וצברה בין היתר ניסיון רב בתחומים הבאים:
-
תחקור תאונות עבודה באתרי בניה.
-
תחקור תאונות עבודה במפעלים ובתעשייה.
-
תחקור תאונות תעופה
-
תחקור תאונות שייט
-
תחקור תאונות ברפואה
-
תחקור אירועי הרעלת מזון
-
תחקור תאונות שריפה ופיצוץ
-
תחקור תאונות אישיות, לרבות נפילות ומעידות וכד'
התחקיר מתבסס על מתודולוגיה בינלאומית לביצוע תחקיר בטיחותי שמטרתה לתת מענה לשלוש שאלות: מה קרה? איך קרה? למה קרה?
מטרת התחקיר הינה לבחון את הנהלים הרלוונטיים לאירוע, הוראות העבודה, הנורמות, שיטות עבודה, אירועים קודמים דומים באם התרחשו ולהמליץ בפני הנהלת הנמל על דרכים/שיטות למניעת אירועים דומים. האחריות על הבטיחות בעבודה, הגהות ובריאות העובדים בישראל חלה על פי פקודת הבטיחות בעבודה התש"ל 1970 על תופש המפעל. על כל הפרה, במפעל או בהקשר למפעל, של הוראות פקודת הבטיחות או תקנה לפיה, יהיה תופש המפעל אחראי.
מספיק שהמעביד עובר על הוראת בטיחות, כדי שיואשם, יורשע ויוענש. אין צורך שגם ייגרם נזק כתוצאה מההפרה זו. התביעה תהיה תמיד נגד האשם/האשמים בעבירה על החוק, אנשים או מנהלים בכל הרמות מכוח אחריותם לכל הנעשה במפעל. עובד, לו נגרם נזק בשל הפרה של הוראה מהוראות הבטיחות, יכול לתבוע את המעביד בנזיקין. מטרת דיני נזיקין –"השבת המצב לקדמותו". התביעה תהיה בדרך כלל נגד 'בעל הכיס העמוק', זה המסוגל לשלם, ולא נגד האשם הישיר (אם יש כזה). למעסיק אחריות שלוחית למעשיהם של עובדיו במסגרת העבודה.
מסיבה זו, תחקור אירועי בטיחות (תאונות עבודה ואירועי "כמעט תאונה"), מהווה נדבך חשוב בלימוד והפקת לקחים מאירועים בטיחותיים שהתרחשו ומטרתו יצירת תהליך שיפור מתמיד של תחומים ונושאים בטיחותיים בסביבת העבודה, שעיקרם מניעת התאונה העתידית והחזרת העובדים בריאים ושלמים בסיום יום העבודה לביתם. תחקור אירועי "כמעט תאונה" מפחית באופן ניכר את מספר אירועי הבטיחות בארגון מאחר ולכל אירוע "כמעט תאונה" הפוטנציאל להסתיים כתאונה, שאך הסתברות סטטיסטית בלבד מנעה את התממשותו עד כדי תאונה.
תחקור בטיחותי של אירועי בטיחות, שונה במהותו מהחקירה המשפטית אותה מקיימים מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית במשרד התמ"ת – יחידת חקירות ואכיפה או משטרת ישראל. התחקור הבטיחותי אינו מחפש "אשמים" באירוע הבטיחותי, אינו מצביע עליהם, אינו שופט אותם ואינו מעניש את המעורבים באירוע הבטיחותי גם באם לכאורה חוסר אחריות/מקצועיות, תרמה בבירור להתרחשות האירוע הבטיחותי.
תפישה זו של התחקיר הבטיחותי, באה לתת מענה לחשש הקיים בין הגורמים המעורבים באירוע הבטיחותי ממושג התחקיר, שמא המידע שימסרו יחשוף אותם בפני הגשת תביעות כנגדם והענשתם כחלק מהתהליך המשפטי. מטרת תפישה זו של התחקיר הבטיחותי הינה לעודד פתיחות ומתן עדות אמיתית על שהתרחש, כדי שניתן יהיה להבין את תרחיש האירועים, להסיק מסקנות נכונות, להמליץ המלצות ולהטיל מטלות שאמורות למנוע התרחשות אירועים בטיחותיים דומים.
מודלים נפוצים לחקירת תאונות
חקירת תאונות נועדה להבין מה קרה, איך קרה, למה קרה, וכיצד ניתן למנוע מקרים דומים בעתיד. לאורך השנים פותחו מספר רב של מודלים שיטתיים לחקירת תאונות.
כל אחד מהמודלים הוא עם גישה שונה לניתוח סיבות השורש להתרחשות תאונה.
להלן מספר מודלים המרכזיים והנפוצים:
מודל חמשת ה-M מכיל חמישה גורמים שונים: אדם – Man, מכונה – Machine, סביבה – Media, משימה – Mission, ניהול – Management.
חמשת הגורמים העלולים להכשל ולגרום לאירועי בטיחות או לתאונות.
מודל זה הינו מודל נפוץ מאד בייחוד בעולם התעופה ומאפשר למתחקר לבחון את התאונה באופן שיטתי, לבחון ולהתמקד בגורמים השונים היכולים להביא להתרחשות האירוע .
מודל לתחקור תאונות על פי 5M:
בדומה למודלים אחרים (המודל של היינרייך) גם התפיסה של מודל זה הינה כי התאונה אינה תוצאה של גורם בודד אחד. כלומר, עולם התוכן של אירוע בטיחותי מורכב ממספר מישורי התייחסות המקיימים בניהם יחסי גומלין. הסיבה להתרחשות התאונה הינה ליקוי באחד או יותר מהגורמים או הממשקים בניהם.
הצלחת המודל מתבססת על בחינת כל חמשת הגורמים באופן נפרד ולאחר מכן על פי יחסי הגומלין בניהם. המודל מאפשר בחינת כל הגורמים האפשריים, דבר המאפשר זיהוי של כל הבעיות שהיוו גורם בהתרחשות האירוע החריג, כולל מיקום הבעיות בתהליך הן מבחינת המודל והן מבחינת שרשרת האירועים שהובילו אל התאונה.
מודל 5M בוחן את התאונה על פי החמישה הגורמים הבאים:
אדם (Man) – מכלול הגורמים, התנאים והנסיבות, הקשורים בתפקוד המעורבים בביצוע הטעות/תאונה, של הגורם האנושי.
מכונה (Machine) – כל מכונה או כלי בביצוע המשימה, אשר במהלכה התרחשה הטעות או התאונה.
סביבה (Media/Medium) – אוסף גורמי מצב ייחודיים, אשר קיומם אינו בשליטת האדם, המהווים סיכונים ופוטנציאל לטעות/תאונה.
משימה (Mission) – המשימה הינו שילוב של גורמי התאונה האחרים (אדם, מכונה, סביבה וניהול) אשר כל אחד מהם לחוד אינו מסביר את הטעות/תאונה ואינו חורג אם בכלל, מהמצב הסביר.
ניהול (Management) – כלל הגורמים במערכת האחראים למתן הנחיות וליצירת התנאים הנוחים והאופטימליים לביצועם.
מודל הדומינו של היינריך (Heinrich’s Domino Model)
רקע: מודל הדומינו או (או מודל 4G) פותח בשנות ה-1930 על ידי האמריקאי הרברט היינריך.
נחשב לאחד המודלים הראשונים בתחום בטיחות בעבודה לתחקור תאונות.
מהות המודל: תאונה מתרחשת כתוצאה משרשרת של אירועים – כמו דומינו. אם מסירים "דומינו" אחד, התאונה עשויה להימנע.
המודל שמתאר ארבעה מרכיבים הגורמים לתאונות עבודה, וקובע שהם "נופלים" בטור, בדומה לאפקט הדומינו, ומובילים לתאונה. המודל מתמקד לא רק בגורמים האנושיים (אדם) והמכניים (ציוד), אלא גם בגורמים סביבתיים ובגורמי ניהול, פיקוח ועיצוב של המטלה.
שלבי הרצף:
-
רקע חברתי
-
טעות אנוש
-
פעולה לא בטוחה
-
תאונה
-
פגיעה
המרכיבים העיקריים של מודל הדומינו של היינריך הם:
הגורמים הסביבתיים (Environment): נסיבות וסביבת העבודה בה מתבצעת העבודה.
גורמי הניהול (Management): ניהול, עיצוב או פיקוח על המטלה המבוצעת.
גורמים אנושיים (Person): גורמים אנושיים המשפיעים על התרחשות התאונה.
גורמים מכניים (Equipment): גורמים הקשורים לציוד שבו נעשה שימוש.
שימוש: בעיקר בתחום התעשייה ובטיחות עובדים.
מודל הגבינה השוויצרית – Reason’s Swiss Cheese Model
רקע: פותח על ידי הפסיכולוג הבריטי ג'יימס ריזון בשנות ה-1990. מודל משפיע מאוד בתחומי תעופה, רפואה ותחבורה.
מודל מפורסם לתחקור תאונות ולניהול סיכונים במצב חריג.
המודל משתמש בגבינה כמטאפורה: פרוסות הגבינה המחוררות מדמות שכבות הגנה, והחורים מייצגים כשלים בהגנה. כמו בגבינה האמיתית, גם כאן יכולים כשלים אלה לחדור לעומק ולחשוף את המערכת לסיכונים שונים. לכן, ככל שיהיו שכבות הגנה רבות יותר, שכל אחת מהן תפצה באופן חלקי על הכשלים של השנייה, יגדל הסיכוי לאטימה ולהגנה טובה יותר מפני אותו גורם סיכון.
מהות המודל: כל מערכת בטיחות מורכבת ממספר שכבות הגנה, שלכל אחת יש "חורים" (כשלים פוטנציאליים). כאשר כל החורים מיושרים – התאונה מתרחשת.
מטרה: להראות כיצד כשלים חבויים במערכת מצטברים עד להתרחשות אירוע.
שימוש: מערכות מורכבות – בריאות, תעופה, תחבורה ציבורית.
ניתוח גורמי שורש – Root Cause Analysis (RCA)
רקע: גישה שיטתית לחקר תקלות הנמצאת בשימוש נרחב בתעשייה, רפואה, איכות ובקרה.
ניתוח גורמי השורש (RCA) הוא תהליך שיטתי לזיהוי הסיבות היסודיות מאחורי בעיות או אירועים. מטרתו לחשוף את הגורמים הבסיסיים שגרמו לתוצאה במקום לטפל רק בסימפטומים. הניתוח עוזר לארגונים למנוע הישנות של בעיות על ידי התמקדות במקורות שמחוללים אותן.
מהות המודל: לא מתמקדים רק בסיבה המיידית לתאונה, אלא מנסים לרדת לעומק – אל "שורש" הבעיה.
שיטות עזר:
"5 למה" – שואלים 5 פעמים "למה זה קרה?"
תרשים עצם דג (Fishbone Diagram / Ishikawa)
מטרה: זיהוי כשלים מערכתיים ולא רק טעויות נקודתיות.
שימוש: כל תחום שמחפש למידה והפקת לקחים שיטתית.
